【來(lai)源：中國政府網    2020-03-05發布(bu)】

中共中央 國務院
關于深化醫療保障制度改革的意見
（2020年2月25日）

醫(yi)療(liao)保障(zhang)(zhang)是減輕群眾(zhong)就醫(yi)負擔、增進(jin)民生福祉、維護社會和諧穩定的(de)(de)(de)重大(da)制(zhi)(zhi)度(du)(du)安排(pai)。黨中央、國(guo)務院高度(du)(du)重視人民健康，建(jian)立了覆蓋(gai)全民的(de)(de)(de)基本醫(yi)療(liao)保障(zhang)(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)(du)。黨的(de)(de)(de)十八(ba)大(da)以來(lai)，全民醫(yi)療(liao)保障(zhang)(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)(du)改革持續推進(jin)，在破解看病難(nan)、看病貴(gui)問(wen)題(ti)上(shang)取得了突破性進(jin)展。為深入貫徹(che)黨的(de)(de)(de)十九大(da)關于全面建(jian)立中國(guo)特(te)色醫(yi)療(liao)保障(zhang)(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)(du)的(de)(de)(de)決策部署，著力解決醫(yi)療(liao)保障(zhang)(zhang)發展不平衡不充(chong)分的(de)(de)(de)問(wen)題(ti)，現就深化醫(yi)療(liao)保障(zhang)(zhang)制(zhi)(zhi)度(du)(du)改革提(ti)出如下意見。

一、總體要求

（一(yi)）指導(dao)思(si)想(xiang)。以(yi)(yi)習近平新時代中國(guo)特(te)色社會(hui)主義思(si)想(xiang)為指導(dao)，全(quan)(quan)(quan)面貫(guan)徹黨的十(shi)九(jiu)大和十(shi)九(jiu)屆二中、三中、四中全(quan)(quan)(quan)會(hui)精神，堅持以(yi)(yi)人(ren)民健(jian)康(kang)為中心，加快建成覆蓋全(quan)(quan)(quan)民、城鄉(xiang)統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多(duo)層次醫(yi)療保障體系，通過統一(yi)制度、完善政策、健(jian)全(quan)(quan)(quan)機制、提升服務，增(zeng)強醫(yi)療保障的公平性(xing)、協調性(xing)，發揮醫(yi)保基金戰略性(xing)購買作用，推進醫(yi)療保障和醫(yi)藥服務高質量協同(tong)發展，促進健(jian)康(kang)中國(guo)戰略實施(shi)，使人(ren)民群(qun)眾(zhong)有更多(duo)獲得感、幸福感、安全(quan)(quan)(quan)感。

（二）基(ji)本(ben)原(yuan)則(ze)。堅(jian)持(chi)應保(bao)(bao)盡(jin)保(bao)(bao)、保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)本(ben)，基(ji)本(ben)醫療保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)依(yi)法(fa)覆蓋全(quan)民(min)，盡(jin)力而為、量(liang)力而行，實事求是確定保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)范圍(wei)和標準。堅(jian)持(chi)穩健持(chi)續(xu)、防范風險，科學確定籌(chou)資水平(ping)，均(jun)衡(heng)各(ge)方繳費責(ze)任，加強(qiang)統籌(chou)共濟，確保(bao)(bao)基(ji)金(jin)可持(chi)續(xu)。堅(jian)持(chi)促進公平(ping)、筑牢底線(xian)，強(qiang)化(hua)制(zhi)度公平(ping)，逐步縮小待(dai)遇差距，增(zeng)強(qiang)對(dui)貧困群眾(zhong)基(ji)礎性、兜底性保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)。堅(jian)持(chi)治(zhi)理創新(xin)、提(ti)質(zhi)增(zeng)效，發揮市場決定性作用，更好發揮政府作用，提(ti)高(gao)(gao)醫保(bao)(bao)治(zhi)理社會化(hua)、法(fa)治(zhi)化(hua)、標準化(hua)、智能化(hua)水平(ping)。堅(jian)持(chi)系統集成、協同(tong)高(gao)(gao)效，增(zeng)強(qiang)醫保(bao)(bao)、醫療、醫藥(yao)(yao)聯(lian)動改(gai)革的整體(ti)性、系統性、協同(tong)性，保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)群眾(zhong)獲得(de)高(gao)(gao)質(zhi)量(liang)、有效率(lv)、能負擔(dan)的醫藥(yao)(yao)服務(wu)。

（三(san)）改革發展(zhan)目標。到2025年(nian)，醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)制(zhi)度(du)更加(jia)成熟定型，基(ji)本完(wan)成待遇保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)、籌資運行、醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)支(zhi)付、基(ji)金監管(guan)等(deng)重要(yao)機(ji)制(zhi)和(he)醫(yi)(yi)藥服務供給、醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)管(guan)理(li)(li)服務等(deng)關鍵領(ling)域的改革任務。到2030年(nian)，全面建(jian)成以基(ji)本醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)為主(zhu)體(ti)，醫(yi)(yi)療救(jiu)助為托底，補充醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)、商業健康保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)、慈(ci)善(shan)捐(juan)贈、醫(yi)(yi)療互助共同發展(zhan)的醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)制(zhi)度(du)體(ti)系，待遇保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)公平適度(du)，基(ji)金運行穩健持續，管(guan)理(li)(li)服務優化便捷(jie)，醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)治理(li)(li)現代(dai)化水平顯著提升，實現更好(hao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)病(bing)有(you)所醫(yi)(yi)的目標。

二、完善公平適度(du)的(de)待遇保障機制(zhi)

公平(ping)(ping)(ping)適度的待遇保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)是增進人(ren)民健(jian)康福祉的內在要求(qiu)。要推進法定(ding)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)制度更加成(cheng)熟(shu)定(ding)型，健(jian)全(quan)重(zhong)特(te)大(da)疾病醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)險(xian)和救助(zhu)制度，統(tong)籌規劃各類(lei)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)高(gao)質(zhi)量發(fa)展，根據經濟發(fa)展水平(ping)(ping)(ping)和基金承受能力穩(wen)步提高(gao)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)水平(ping)(ping)(ping)。

（四(si)）完善基(ji)(ji)(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險制(zhi)(zhi)度(du)。堅持和完善覆蓋(gai)全民、依法(fa)(fa)參加的基(ji)(ji)(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險制(zhi)(zhi)度(du)和政(zheng)策體系(xi)，職(zhi)工和城鄉居民分(fen)(fen)類保(bao)(bao)障(zhang)，待遇與繳費掛鉤(gou)，基(ji)(ji)(ji)(ji)金(jin)分(fen)(fen)別建賬、分(fen)(fen)賬核算。統(tong)一基(ji)(ji)(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險統(tong)籌(chou)層次、醫(yi)(yi)保(bao)(bao)目錄，規范醫(yi)(yi)保(bao)(bao)支付政(zheng)策確定辦法(fa)(fa)。逐步將(jiang)門診(zhen)(zhen)醫(yi)(yi)療(liao)費用納入基(ji)(ji)(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險統(tong)籌(chou)基(ji)(ji)(ji)(ji)金(jin)支付范圍，改革職(zhi)工基(ji)(ji)(ji)(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)險個(ge)人賬戶，建立健(jian)全門診(zhen)(zhen)共濟保(bao)(bao)障(zhang)機制(zhi)(zhi)。

（五）實(shi)行醫療保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)待遇(yu)(yu)清單制度(du)(du)(du)。建(jian)立健(jian)全醫療保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)待遇(yu)(yu)清單制度(du)(du)(du)，規(gui)范(fan)政(zheng)(zheng)(zheng)府決策權限，科學(xue)(xue)界定基(ji)本(ben)制度(du)(du)(du)、基(ji)本(ben)政(zheng)(zheng)(zheng)策、基(ji)金支付項目和(he)(he)標準，促進醫療保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)制度(du)(du)(du)法定化、決策科學(xue)(xue)化、管理規(gui)范(fan)化。各地區要(yao)確保(bao)(bao)(bao)(bao)政(zheng)(zheng)(zheng)令暢通，未經批準不得(de)出(chu)臺超出(chu)清單授權范(fan)圍(wei)(wei)的政(zheng)(zheng)(zheng)策。嚴(yan)格執行基(ji)本(ben)支付范(fan)圍(wei)(wei)和(he)(he)標準，實(shi)施公平適度(du)(du)(du)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)，糾正過(guo)度(du)(du)(du)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)和(he)(he)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)不足(zu)問(wen)題。

（六）健(jian)全統一(yi)規范的醫療(liao)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)制(zhi)度(du)。建立救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)對(dui)象(xiang)及時精準識別機制(zhi)，科(ke)學確定救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)范圍(wei)。全面落實資助(zhu)(zhu)(zhu)重點(dian)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)對(dui)象(xiang)參保(bao)繳費(fei)(fei)政策，健(jian)全重點(dian)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)對(dui)象(xiang)醫療(liao)費(fei)(fei)用(yong)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)機制(zhi)。建立防范和化解(jie)因病致(zhi)貧(pin)返貧(pin)長效機制(zhi)。增強醫療(liao)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)托底保(bao)障功能，通(tong)過明確診療(liao)方案、規范轉診等措(cuo)施降低醫療(liao)成本，提高年度(du)醫療(liao)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)限額(e)，合理控(kong)制(zhi)貧(pin)困群(qun)眾政策范圍(wei)內(nei)自付(fu)費(fei)(fei)用(yong)比例。

（七）完(wan)善(shan)重大(da)疫情(qing)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)救治費用(yong)保障(zhang)機制。在突發疫情(qing)等(deng)緊急情(qing)況時(shi)，確保醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構(gou)先救治、后(hou)收費。健全重大(da)疫情(qing)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)救治醫(yi)(yi)保支(zhi)付(fu)政(zheng)策(ce)，完(wan)善(shan)異地就(jiu)醫(yi)(yi)直接(jie)結算制度(du)，確保患者不因(yin)費用(yong)問題影(ying)響就(jiu)醫(yi)(yi)。探索建立(li)特殊群體、特定疾病醫(yi)(yi)藥(yao)費豁免制度(du)，有針對性免除醫(yi)(yi)保目錄、支(zhi)付(fu)限額、用(yong)藥(yao)量等(deng)限制性條款，減輕(qing)困難群眾(zhong)就(jiu)醫(yi)(yi)就(jiu)診(zhen)后(hou)顧之憂。統籌醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)基(ji)金和公共(gong)(gong)衛生服(fu)務資金使用(yong)，提高(gao)對基(ji)層醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構(gou)的支(zhi)付(fu)比例，實現公共(gong)(gong)衛生服(fu)務和醫(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)務有效(xiao)銜接(jie)。

（八）促(cu)進(jin)(jin)多(duo)層次醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障體系發(fa)展(zhan)(zhan)。強化基(ji)本醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)、大(da)病(bing)(bing)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)與醫(yi)療(liao)(liao)(liao)救助(zhu)(zhu)三重保(bao)(bao)(bao)障功能，促(cu)進(jin)(jin)各類醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障互補(bu)銜接，提高重特(te)大(da)疾病(bing)(bing)和多(duo)元醫(yi)療(liao)(liao)(liao)需求保(bao)(bao)(bao)障水(shui)平。完(wan)善(shan)和規(gui)范居(ju)民大(da)病(bing)(bing)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)、職工大(da)額醫(yi)療(liao)(liao)(liao)費(fei)用補(bu)助(zhu)(zhu)、公(gong)務(wu)員醫(yi)療(liao)(liao)(liao)補(bu)助(zhu)(zhu)及(ji)企(qi)業(ye)補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)。加(jia)快發(fa)展(zhan)(zhan)商(shang)(shang)業(ye)健(jian)(jian)康(kang)(kang)(kang)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)，豐富健(jian)(jian)康(kang)(kang)(kang)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)產(chan)(chan)(chan)品(pin)供(gong)給，用足用好(hao)商(shang)(shang)業(ye)健(jian)(jian)康(kang)(kang)(kang)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)個人所得(de)稅政策，研(yan)究(jiu)擴大(da)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)產(chan)(chan)(chan)品(pin)范圍。加(jia)強市場(chang)行為監管，突出健(jian)(jian)康(kang)(kang)(kang)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)產(chan)(chan)(chan)品(pin)設計、銷售(shou)、賠(pei)付等關鍵(jian)環(huan)節監管，提高健(jian)(jian)康(kang)(kang)(kang)保(bao)(bao)(bao)障服務(wu)能力。鼓勵社會慈善(shan)捐贈，統籌調動(dong)慈善(shan)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)救助(zhu)(zhu)力量(liang)，支持醫(yi)療(liao)(liao)(liao)互助(zhu)(zhu)有序發(fa)展(zhan)(zhan)。探(tan)索罕見病(bing)(bing)用藥保(bao)(bao)(bao)障機制(zhi)。

三、健(jian)全(quan)穩健(jian)可(ke)持續(xu)的籌(chou)資(zi)運行機制

合理(li)籌資(zi)、穩健運行是(shi)醫療保(bao)障制(zhi)度可(ke)持續(xu)的基本保(bao)證。要建立與(yu)社(she)會主義初級階(jie)段基本國情相適應、與(yu)各方承受能力(li)相匹配、與(yu)基本健康(kang)需求相協(xie)調的籌資(zi)機制(zhi)，切實加(jia)強基金運行管理(li)，加(jia)強風(feng)險(xian)預警，堅決守住不發生系統性風(feng)險(xian)底(di)線。

（九(jiu)）完善籌(chou)資(zi)分擔(dan)和(he)調(diao)整(zheng)機制。就業(ye)人(ren)(ren)員參(can)加(jia)基(ji)(ji)本醫療保險由用(yong)(yong)人(ren)(ren)單位和(he)個(ge)(ge)人(ren)(ren)共同繳(jiao)(jiao)費(fei)。非就業(ye)人(ren)(ren)員參(can)加(jia)基(ji)(ji)本醫療保險由個(ge)(ge)人(ren)(ren)繳(jiao)(jiao)費(fei)，政府按規定給予(yu)補(bu)助，繳(jiao)(jiao)費(fei)與經濟社會發展水(shui)平和(he)居民(min)人(ren)(ren)均可支配收入掛鉤。適應新業(ye)態(tai)發展，完善靈活就業(ye)人(ren)(ren)員參(can)保繳(jiao)(jiao)費(fei)方式。建(jian)立基(ji)(ji)本醫療保險基(ji)(ji)準費(fei)率制度，規范繳(jiao)(jiao)費(fei)基(ji)(ji)數政策，合理確定費(fei)率，實行動態(tai)調(diao)整(zheng)。均衡(heng)個(ge)(ge)人(ren)(ren)、用(yong)(yong)人(ren)(ren)單位、政府三方籌(chou)資(zi)繳(jiao)(jiao)費(fei)責(ze)任(ren)，優化個(ge)(ge)人(ren)(ren)繳(jiao)(jiao)費(fei)和(he)政府補(bu)助結構，研究(jiu)應對(dui)老齡化醫療負擔(dan)的多渠(qu)道(dao)籌(chou)資(zi)政策。加(jia)強財(cai)政對(dui)醫療救助投(tou)入，拓(tuo)寬醫療救助籌(chou)資(zi)渠(qu)道(dao)。

（十）鞏固(gu)提(ti)高統籌層次。按照制(zhi)度政策統一、基金(jin)統收統支、管理服務一體(ti)的標準，全面做實(shi)基本醫(yi)(yi)療(liao)保險市地級(ji)統籌。探索(suo)推進(jin)市地級(ji)以下(xia)醫(yi)(yi)療(liao)保障部門垂直管理。鼓勵有條(tiao)件的省（自(zi)治(zhi)區、直轄(xia)市）按照分級(ji)管理、責任共擔、統籌調劑(ji)、預(yu)算考核的思路，推進(jin)省級(ji)統籌。加強(qiang)醫(yi)(yi)療(liao)救(jiu)助基金(jin)管理，促進(jin)醫(yi)(yi)療(liao)救(jiu)助統籌層次與基本醫(yi)(yi)療(liao)保險統籌層次相協(xie)調，提(ti)高救(jiu)助資(zi)金(jin)使用效率，最大限度惠及貧(pin)困群眾。

（十(shi)一）加(jia)強基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)預(yu)(yu)(yu)算(suan)管理(li)和(he)風(feng)險預(yu)(yu)(yu)警(jing)。科學編制(zhi)醫(yi)療(liao)保障基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)收支預(yu)(yu)(yu)算(suan)，加(jia)強預(yu)(yu)(yu)算(suan)執行監督，全(quan)面實施(shi)預(yu)(yu)(yu)算(suan)績效(xiao)管理(li)。適應異(yi)地就醫(yi)直接(jie)結算(suan)、“互聯(lian)網+醫(yi)療(liao)”和(he)醫(yi)療(liao)機構(gou)服務模(mo)式(shi)發展需要，探索開展跨(kua)區(qu)域(yu)基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)預(yu)(yu)(yu)算(suan)試(shi)點。加(jia)強基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)中長期精算(suan)，構(gou)建收支平(ping)衡機制(zhi)，健全(quan)基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)運行風(feng)險評估(gu)、預(yu)(yu)(yu)警(jing)機制(zhi)。

四、建立(li)管用高效的醫(yi)保支(zhi)付機(ji)制

醫(yi)保(bao)(bao)支付是保(bao)(bao)障群眾獲得優質醫(yi)藥服(fu)務、提高基金使用效率的關鍵機制(zhi)。要(yao)聚焦臨床需要(yao)、合理診治、適宜技術(shu)，完善醫(yi)保(bao)(bao)目錄、協議、結算管(guan)理，實施更有效率的醫(yi)保(bao)(bao)支付，更好保(bao)(bao)障參(can)保(bao)(bao)人員權益，增強醫(yi)保(bao)(bao)對醫(yi)藥服(fu)務領(ling)域的激(ji)勵(li)約束作用。

（十(shi)二）完善醫(yi)(yi)保(bao)目錄(lu)(lu)動態(tai)(tai)調(diao)整(zheng)(zheng)機(ji)(ji)制。立(li)足基(ji)金承受能力，適應(ying)群眾基(ji)本醫(yi)(yi)療需求(qiu)、臨床技術進步，調(diao)整(zheng)(zheng)優化醫(yi)(yi)保(bao)目錄(lu)(lu)，將臨床價(jia)(jia)值(zhi)高、經濟性(xing)評價(jia)(jia)優良的藥品、診療項(xiang)目、醫(yi)(yi)用(yong)耗(hao)材(cai)納入醫(yi)(yi)保(bao)支付范(fan)(fan)(fan)圍，規范(fan)(fan)(fan)醫(yi)(yi)療服務(wu)設施支付范(fan)(fan)(fan)圍。健(jian)全醫(yi)(yi)保(bao)目錄(lu)(lu)動態(tai)(tai)調(diao)整(zheng)(zheng)機(ji)(ji)制，完善醫(yi)(yi)保(bao)準入談判制度。合(he)理(li)劃分中央與地(di)方目錄(lu)(lu)調(diao)整(zheng)(zheng)職責和(he)權(quan)限(xian)，各地(di)區不得自(zi)行制定目錄(lu)(lu)或調(diao)整(zheng)(zheng)醫(yi)(yi)保(bao)用(yong)藥限(xian)定支付范(fan)(fan)(fan)圍，逐步實現全國醫(yi)(yi)保(bao)用(yong)藥范(fan)(fan)(fan)圍基(ji)本統(tong)一(yi)。建立(li)醫(yi)(yi)保(bao)藥品、診療項(xiang)目、醫(yi)(yi)用(yong)耗(hao)材(cai)評價(jia)(jia)規則和(he)指標體系，健(jian)全退出(chu)機(ji)(ji)制。

（十三(san)）創新醫(yi)(yi)保(bao)協(xie)議管(guan)理(li)。完善(shan)基本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)險協(xie)議管(guan)理(li)，簡化優(you)化醫(yi)(yi)藥機構定(ding)點申請、專業評估、協(xie)商(shang)談判程序(xu)。將(jiang)符合條件的醫(yi)(yi)藥機構納入(ru)醫(yi)(yi)保(bao)協(xie)議管(guan)理(li)范圍(wei)，支持“互聯網+醫(yi)(yi)療(liao)”等新服(fu)務模式發展。建立健全跨區域(yu)就(jiu)醫(yi)(yi)協(xie)議管(guan)理(li)機制(zhi)。制(zhi)定(ding)定(ding)點醫(yi)(yi)藥機構履行協(xie)議考核辦法，突出行為規范、服(fu)務質量和費用控制(zhi)考核評價，完善(shan)定(ding)點醫(yi)(yi)藥機構退出機制(zhi)。

（十(shi)四）持續(xu)推(tui)(tui)進(jin)醫(yi)保(bao)支付(fu)(fu)(fu)(fu)方(fang)式(shi)(shi)改革。完善(shan)醫(yi)保(bao)基金總額(e)預(yu)(yu)算(suan)(suan)辦(ban)法，健(jian)全(quan)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障經辦(ban)機(ji)構與(yu)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)構之間協(xie)(xie)商(shang)談判機(ji)制，促進(jin)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)構集體協(xie)(xie)商(shang)，科(ke)學制定總額(e)預(yu)(yu)算(suan)(suan)，與(yu)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)質量(liang)、協(xie)(xie)議履行(xing)(xing)績效考核(he)結果相(xiang)(xiang)掛(gua)鉤。大(da)力(li)推(tui)(tui)進(jin)大(da)數據(ju)應用(yong)，推(tui)(tui)行(xing)(xing)以(yi)按(an)病種付(fu)(fu)(fu)(fu)費(fei)(fei)為主的多元(yuan)復合式(shi)(shi)醫(yi)保(bao)支付(fu)(fu)(fu)(fu)方(fang)式(shi)(shi)，推(tui)(tui)廣按(an)疾病診斷(duan)相(xiang)(xiang)關(guan)分(fen)(fen)組付(fu)(fu)(fu)(fu)費(fei)(fei)，醫(yi)療(liao)(liao)(liao)康(kang)復、慢(man)性精(jing)神疾病等(deng)長期住院(yuan)按(an)床日(ri)付(fu)(fu)(fu)(fu)費(fei)(fei)，門診特殊慢(man)性病按(an)人頭付(fu)(fu)(fu)(fu)費(fei)(fei)。探(tan)索醫(yi)療(liao)(liao)(liao)服(fu)務與(yu)藥(yao)品分(fen)(fen)開支付(fu)(fu)(fu)(fu)。適應醫(yi)療(liao)(liao)(liao)服(fu)務模式(shi)(shi)發展(zhan)創新，完善(shan)醫(yi)保(bao)基金支付(fu)(fu)(fu)(fu)方(fang)式(shi)(shi)和結算(suan)(suan)管理機(ji)制。探(tan)索對緊密型(xing)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)聯合體實(shi)行(xing)(xing)總額(e)付(fu)(fu)(fu)(fu)費(fei)(fei)，加強監督考核(he)，結余留用(yong)、合理超支分(fen)(fen)擔，有條件的地區可(ke)按(an)協(xie)(xie)議約定向醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)構預(yu)(yu)付(fu)(fu)(fu)(fu)部(bu)分(fen)(fen)醫(yi)保(bao)資金，緩解其資金運行(xing)(xing)壓力(li)。

五、健全嚴密有(you)力的基金(jin)監(jian)管機制

醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)基(ji)金(jin)是(shi)人民(min)群眾(zhong)的(de)“保命錢”，必須始終把維(wei)護(hu)基(ji)金(jin)安全作為首要任務。要織密扎牢醫(yi)(yi)保基(ji)金(jin)監管(guan)的(de)制度籠(long)子，著力推進監管(guan)體(ti)制改(gai)革，建立健全醫(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)信(xin)用(yong)管(guan)理(li)體(ti)系，以零(ling)容忍(ren)的(de)態度嚴厲打擊(ji)欺詐騙保行(xing)為，確保基(ji)金(jin)安全高效、合理(li)使(shi)用(yong)。

（十(shi)五(wu)）改革完(wan)善(shan)醫(yi)保(bao)基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)監(jian)(jian)管體制(zhi)(zhi)。加強(qiang)(qiang)醫(yi)保(bao)基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)監(jian)(jian)管能(neng)力建(jian)設，進一步健全(quan)基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)監(jian)(jian)管體制(zhi)(zhi)機(ji)制(zhi)(zhi)，切實維護基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)安(an)全(quan)、提高基(ji)(ji)(ji)金(jin)(jin)使用(yong)效率。加強(qiang)(qiang)醫(yi)療保(bao)障(zhang)公共服(fu)務機(ji)構內(nei)控機(ji)構建(jian)設，落實協議(yi)管理、費用(yong)監(jian)(jian)控、稽查(cha)審(shen)核(he)責(ze)任。實施跨(kua)部門協同監(jian)(jian)管，積(ji)極引入(ru)第三方監(jian)(jian)管力量，強(qiang)(qiang)化社會監(jian)(jian)督(du)。

（十六）完(wan)善創新基(ji)(ji)金監(jian)管(guan)(guan)方(fang)式(shi)。建(jian)立監(jian)督檢查常態機制(zhi)，實(shi)(shi)施(shi)(shi)大(da)數據實(shi)(shi)時(shi)動態智能監(jian)控。完(wan)善對(dui)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)的(de)監(jian)控機制(zhi)，建(jian)立信息強制(zhi)披露制(zhi)度(du)，依法依規向(xiang)社會(hui)公開醫(yi)藥費用(yong)、費用(yong)結構等信息。實(shi)(shi)施(shi)(shi)基(ji)(ji)金運行全過程績(ji)效(xiao)管(guan)(guan)理，建(jian)立醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)(ji)金績(ji)效(xiao)評價體系(xi)。健全醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障社會(hui)監(jian)督激勵機制(zhi)，完(wan)善欺詐騙保(bao)(bao)舉報獎勵制(zhi)度(du)。

（十七）依法追究欺詐騙(pian)保(bao)行(xing)為(wei)責(ze)任。制定完善(shan)醫保(bao)基金(jin)監(jian)(jian)管(guan)相關法律法規(gui)，規(gui)范監(jian)(jian)管(guan)權(quan)限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行(xing)政(zheng)。建立醫療(liao)保(bao)障信用體系，推行(xing)守信聯合(he)激勵和(he)失(shi)信聯合(he)懲戒。加強(qiang)部門聯合(he)執法，綜合(he)運用協議、行(xing)政(zheng)、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙(pian)保(bao)單(dan)位和(he)個人責(ze)任，對涉嫌(xian)犯罪的(de)依法追究刑事責(ze)任，堅(jian)決(jue)打擊欺詐騙(pian)保(bao)、危(wei)害(hai)參保(bao)群眾權(quan)益(yi)的(de)行(xing)為(wei)。

六(liu)、協同推(tui)進醫藥服務供給(gei)側改革

醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)服(fu)務(wu)供(gong)給(gei)關系人民健康和醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)功能的(de)實(shi)現。要充分發揮藥(yao)品(pin)、醫(yi)(yi)(yi)用(yong)耗材(cai)集中(zhong)帶(dai)量采購(gou)在深(shen)化醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)服(fu)務(wu)供(gong)給(gei)側改革(ge)中(zhong)的(de)引領作用(yong)，推進醫(yi)(yi)(yi)保、醫(yi)(yi)(yi)療(liao)、醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)聯動改革(ge)系統集成，加強政策和管理協同(tong)，保障(zhang)群眾獲得優(you)質實(shi)惠的(de)醫(yi)(yi)(yi)藥(yao)服(fu)務(wu)。

（十八）深化藥品、醫(yi)用耗材集(ji)中帶(dai)量(liang)采(cai)購(gou)制(zhi)度改革。堅(jian)持招(zhao)采(cai)合一、量(liang)價(jia)(jia)掛(gua)鉤，全面實(shi)行(xing)藥品、醫(yi)用耗材集(ji)中帶(dai)量(liang)采(cai)購(gou)。以醫(yi)保支付(fu)為基礎，建(jian)(jian)立(li)招(zhao)標、采(cai)購(gou)、交易、結(jie)算(suan)、監督一體(ti)化的省級招(zhao)標采(cai)購(gou)平臺，推進構(gou)建(jian)(jian)區域(yu)性、全國性聯盟采(cai)購(gou)機制(zhi)，形成競爭充(chong)分、價(jia)(jia)格合理、規范有(you)序(xu)的供(gong)應保障體(ti)系。推進醫(yi)保基金與醫(yi)藥企業直(zhi)接結(jie)算(suan)，完善醫(yi)保支付(fu)標準與集(ji)中采(cai)購(gou)價(jia)(jia)格協同機制(zhi)。

（十九）完(wan)善醫(yi)藥服務(wu)價(jia)(jia)格(ge)形(xing)成(cheng)機(ji)(ji)制。建(jian)(jian)立以市場為主導的藥品、醫(yi)用耗材(cai)價(jia)(jia)格(ge)形(xing)成(cheng)機(ji)(ji)制，建(jian)(jian)立全(quan)國交(jiao)易價(jia)(jia)格(ge)信息(xi)共享機(ji)(ji)制。治理(li)藥品、高(gao)值醫(yi)用耗材(cai)價(jia)(jia)格(ge)虛(xu)高(gao)。完(wan)善醫(yi)療服務(wu)項(xiang)目(mu)準入(ru)制度(du)，加快審核新增醫(yi)療服務(wu)價(jia)(jia)格(ge)項(xiang)目(mu)，建(jian)(jian)立價(jia)(jia)格(ge)科學確定(ding)、動態調(diao)整機(ji)(ji)制，持(chi)續(xu)優化醫(yi)療服務(wu)價(jia)(jia)格(ge)結(jie)構。建(jian)(jian)立醫(yi)藥價(jia)(jia)格(ge)信息(xi)、產業發展指(zhi)數(shu)監測與披露機(ji)(ji)制，建(jian)(jian)立藥品價(jia)(jia)格(ge)和招采信用評價(jia)(jia)制度(du)，完(wan)善價(jia)(jia)格(ge)函詢(xun)、約談制度(du)。

（二(er)十）增強醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥(yao)服(fu)務(wu)可及性。健全(quan)全(quan)科(ke)(ke)和(he)專科(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)務(wu)合作分(fen)工的現代(dai)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)務(wu)體系，強化(hua)基層全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)務(wu)。加強區(qu)域醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)務(wu)能力評(ping)估，合理(li)規劃各類(lei)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)資源布局，促進(jin)資源共(gong)享利(li)用，加快發(fa)展社會辦醫(yi)(yi)(yi)(yi)，規范“互聯網+醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)”等(deng)新服(fu)務(wu)模式發(fa)展。完善區(qu)域公(gong)立醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)設備配置(zhi)管理(li)，引導合理(li)配置(zhi)，嚴控(kong)超(chao)常超(chao)量配備。補(bu)齊護(hu)理(li)、兒科(ke)(ke)、老年科(ke)(ke)、精神科(ke)(ke)等(deng)緊缺醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)務(wu)短板。做好仿(fang)制(zhi)藥(yao)質量和(he)療(liao)(liao)效一致性評(ping)價受理(li)與(yu)審評(ping)，通(tong)過完善醫(yi)(yi)(yi)(yi)保支付標準和(he)藥(yao)品招標采購機制(zhi)，支持優質仿(fang)制(zhi)藥(yao)研(yan)發(fa)和(he)使用，促進(jin)仿(fang)制(zhi)藥(yao)替(ti)代(dai)。健全(quan)短缺藥(yao)品監(jian)測預警和(he)分(fen)級應對體系。

（二十一）促進醫(yi)(yi)(yi)療服務(wu)能力提升。規范醫(yi)(yi)(yi)療機構和醫(yi)(yi)(yi)務(wu)人(ren)員(yuan)診(zhen)療行為，推行處方(fang)點(dian)評制(zhi)度(du)，促進合(he)(he)理(li)用(yong)藥。加強醫(yi)(yi)(yi)療機構內部專(zhuan)業化、精細化管理(li)，分類完善(shan)科(ke)學合(he)(he)理(li)的考(kao)核(he)(he)評價(jia)體系，將考(kao)核(he)(he)結果與醫(yi)(yi)(yi)保基金(jin)支付掛(gua)鉤。改革現行科(ke)室和個人(ren)核(he)(he)算方(fang)式，完善(shan)激勵相容、靈活(huo)高效、符合(he)(he)醫(yi)(yi)(yi)療行業特點(dian)的人(ren)事薪酬制(zhi)度(du)，健全績效考(kao)核(he)(he)分配制(zhi)度(du)。

七(qi)、優化醫療(liao)保障公共管理服務

醫療(liao)保(bao)障公共(gong)管理服(fu)務(wu)關系億(yi)萬群眾切(qie)身利(li)益(yi)。要完善經辦管理和公共(gong)服(fu)務(wu)體(ti)系，更好提(ti)(ti)供(gong)精準化(hua)、精細化(hua)服(fu)務(wu)，提(ti)(ti)高信息化(hua)服(fu)務(wu)水平，推進醫保(bao)治理創新，為(wei)人民群眾提(ti)(ti)供(gong)便捷高效的醫療(liao)保(bao)障服(fu)務(wu)。

（二十二）優(you)化醫療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)公共服(fu)務(wu)。推進(jin)醫療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)公共服(fu)務(wu)標準化規范化，實現(xian)醫療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)一(yi)站式服(fu)務(wu)、一(yi)窗口辦(ban)理、一(yi)單制結算。適應人口流動需要，做(zuo)好各類(lei)人群參保(bao)和醫保(bao)關系(xi)(xi)跨地區(qu)轉移接(jie)續，加快完善異地就醫直接(jie)結算服(fu)務(wu)。深化醫療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)系(xi)(xi)統作風建(jian)設，建(jian)立統一(yi)的(de)醫療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)服(fu)務(wu)熱線，加快推進(jin)服(fu)務(wu)事項網(wang)上辦(ban)理，提高運(yun)行(xing)效率(lv)和服(fu)務(wu)質量。

（二十(shi)三）高起點推(tui)(tui)進(jin)標(biao)準(zhun)化和(he)(he)信(xin)(xin)息化建設。統一(yi)(yi)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)業務(wu)標(biao)準(zhun)和(he)(he)技術標(biao)準(zhun)，建立(li)全國(guo)統一(yi)(yi)、高效(xiao)、兼容、便捷、安全的醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)信(xin)(xin)息系統，實現(xian)全國(guo)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)信(xin)(xin)息互聯互通，加(jia)強(qiang)數(shu)據(ju)有(you)序共(gong)享。規范數(shu)據(ju)管理和(he)(he)應用(yong)權限，依法保(bao)(bao)(bao)(bao)護參保(bao)(bao)(bao)(bao)人(ren)員基(ji)本信(xin)(xin)息和(he)(he)數(shu)據(ju)安全。加(jia)強(qiang)大數(shu)據(ju)開發，突出(chu)應用(yong)導向，強(qiang)化服(fu)務(wu)支(zhi)撐功(gong)能，推(tui)(tui)進(jin)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)(bao)障(zhang)公共(gong)服(fu)務(wu)均等可及。

（二(er)十四(si)）加(jia)強(qiang)經辦(ban)能(neng)力(li)建(jian)(jian)設。構(gou)建(jian)(jian)全國統一的醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)經辦(ban)管理(li)體(ti)系，大力(li)推進(jin)服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆(fu)蓋。加(jia)強(qiang)經辦(ban)服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)隊伍(wu)建(jian)(jian)設，打造與新(xin)時代醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)公共服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)要求相適應(ying)的專業隊伍(wu)。加(jia)強(qiang)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)公共管理(li)服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)能(neng)力(li)配置(zhi)，建(jian)(jian)立與管理(li)服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)績效掛鉤的激勵約(yue)束(shu)機制。政府(fu)合理(li)安排(pai)預算，保(bao)(bao)證醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)公共服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)機構(gou)正常(chang)運行。

（二十五(wu)）持(chi)續推(tui)進醫(yi)保治理(li)(li)創新。推(tui)進醫(yi)療保障經辦機構法人治理(li)(li)，積極引(yin)入社(she)會力量參與經辦服(fu)務，探索建立共建共治共享的(de)(de)醫(yi)保治理(li)(li)格(ge)局。規范和(he)(he)加(jia)強與商業(ye)保險機構、社(she)會組織的(de)(de)合作，完(wan)善激勵約束機制(zhi)。探索建立跨區域醫(yi)保管(guan)理(li)(li)協作機制(zhi)，實(shi)現(xian)全流(liu)程(cheng)、無縫隙公共服(fu)務和(he)(he)基(ji)金監(jian)管(guan)。更(geng)好發揮高端智庫(ku)和(he)(he)專業(ye)機構的(de)(de)決(jue)策支持(chi)和(he)(he)技術(shu)支撐作用。

八、組織保障

（二十六）加強(qiang)黨的領導。各級(ji)黨委和政府(fu)要把醫(yi)療(liao)保(bao)障制(zhi)度(du)改(gai)革作(zuo)為重(zhong)(zhong)要工(gong)作(zuo)任務，把黨的領導貫(guan)徹到(dao)醫(yi)療(liao)保(bao)障改(gai)革發展全過程。嚴(yan)格(ge)按照統一部署，健全工(gong)作(zuo)機制(zhi)，結合實際制(zhi)定切實可行的政策(ce)措施。將落實醫(yi)療(liao)保(bao)障制(zhi)度(du)改(gai)革納入保(bao)障和改(gai)善民生的重(zhong)(zhong)點任務，確保(bao)改(gai)革目標如期實現。

（二十七(qi)）強化協同(tong)配合。加強醫(yi)療(liao)保障領域立法工作，加快形成與醫(yi)療(liao)保障改革(ge)相銜(xian)接、有(you)利于制(zhi)度(du)(du)(du)定型完善的法律法規體(ti)系。建立部門協同(tong)機制(zhi)，加強醫(yi)保、醫(yi)療(liao)、醫(yi)藥制(zhi)度(du)(du)(du)政策之間的統(tong)籌協調和(he)綜合配套。國務(wu)院醫(yi)療(liao)保障主管部門負(fu)責統(tong)籌推(tui)進醫(yi)療(liao)保障制(zhi)度(du)(du)(du)改革(ge)，會(hui)同(tong)有(you)關(guan)部門研(yan)究解(jie)決改革(ge)中跨部門、跨區域、跨行(xing)業的重大問(wen)題，指導各地區政策銜(xian)接規范、保障水平(ping)適宜適度(du)(du)(du)。

（二十八）營造良好(hao)氛圍。各(ge)地區各(ge)部門要主動(dong)做好(hao)醫療保障政(zheng)策解讀(du)和(he)服務宣傳，及時回應(ying)社會(hui)關切，合理引導(dao)預(yu)期。充(chong)分調(diao)動(dong)各(ge)方支持配合改(gai)革的積極性(xing)(xing)和(he)主動(dong)性(xing)(xing)，凝聚社會(hui)共識(shi)。重要改(gai)革事項要廣泛聽(ting)取(qu)意見，提前做好(hao)風險評估。遇到重大(da)情況，及時向(xiang)黨中央、國務院請示報告(gao)。